衛教文章

淺談尿失禁

文/臺北市立聯合醫院陽明院區泌尿科
        王筱君專科護理師

           您有過不小心漏尿的經驗嗎？根據統計，全世界有4億人有尿失禁的問題。(數據來源：國際尿控協會ICS，2015年)想知道，為什麼身體會像變成關不緊、滴滴答答的水龍頭？平日有何預防之道？

案例一
            如花姨已經60多歲了，雖然生過3個孩子，還有2個可愛的孫子。但是保養得宜大家都誇她比實際年齡來的年輕漂亮!如花姨個性活潑大方，平日總是喜歡和老朋友們一起出門爬爬山到處遊山玩水。但是最近她卻總是推遲朋友們的邀約，不太喜歡出門…女兒發現後詢問下才知道原來如花姨年初感冒後只要一咳嗽就會漏尿讓她覺得很不好意思。

＜應力性尿失禁＞
           是因開懷大笑、用力、打噴嚏、或咳嗽而導致非自主性的漏尿，造成的原因:婦女於站立姿勢時，做咳嗽、大笑、打噴嚏等活動，造成腹內壓增加，當壓力傳到膀胱，使膀胱的壓力大於尿道的壓力即發生尿失禁。 主要與骨盆肌肉的鬆弛、膀胱和尿道角度的改變、尿道壁內黏膜異常萎縮有關。女性的骨盆肌肉層在經過懷孕生產後，容易造成鬆弛及無力，甚至造成尿道和膀胱解剖位置的改變。 而停經後的婦女因為女性賀爾蒙的缺乏，可能促使尿道內壁或骨盆肌肉的張力及彈性喪失。

關於治療臨床上主要分為保守療法及手術療法兩大類：
(一)保守療法：由於應力性尿失禁患者的尿道周圍組織虛弱，可採用增加尿道括約肌阻力的藥物，如腎上腺素藥物、三環抗鬱藥，這些藥物對心臟血管有很強的療效，需小心使用，尤其老年人。或使用女性荷爾蒙之補充及生理回饋行動療法、凱格式(Kegel)運動。

(二)手術療法：經腹部膀胱頸固定術、經陰道膀胱頸尿道固定術、內視鏡膀胱頸尿道懸吊術等。

保健方法
           應控制體重勿肥胖，因肥胖易使腹壁肌肉虛弱及腹壓上升。避免食用膀胱刺激物，如酒精、咖啡。產後婦女應行凱格式(Kegel)運動，此運動可加強骨盆肌、尿道肌的收縮強度。

凱格式(Kegel)運動方法：
1.坐在馬桶上，輕微張開雙腿，在雙腿不用力的情況下，自由解尿、禁尿。

2.在坐著、躺著、站著時，想像自己正在解大小便，試著忍住解大小便，夾緊肛門周圍及會陰部肌肉，反覆練習此收縮。每天5次，每次做3至5次收縮運動，每次收縮運動維持5秒，然後再逐步增加次數。此運動持續3至6個月，對早期尿失禁約有50%可獲得改善。

案例二
           阿勇伯人如其名，雖然80多歲了卻是活動自若，一切都自己打點不需要兒孫來服其勞！只是最近他總是覺得一天到晚都想尿尿，每次都只尿一點點，原本平坦的小腹也像吹了氣球一樣圓滾滾的…

＜滿溢性尿失禁 ＞
           由於慢性長期尿液儲留，排尿是一點一滴或每次10~20ml流尿，沒有正常排尿型態出現，當腹壓增加時(如壓迫小腹)會尿液漏出，此種型態原因可能因神經或肌肉病變使膀胱無收縮功能或排尿受到阻礙。

治療也分為保守療法及手術療法兩大類：
保守療法: 定時排尿訓練為主->間歇性導尿，主要目的是引流尿液緩解膀胱壓力。用於不適用手術的病患。藥物治療上則可增加膀胱收縮的藥物

手術療法:經尿道前列腺刮除術:用於因出口阻塞(前列腺肥大)造成的病患。

案例三:
            小安是一個40多歲的熟女，工作能力佳總是飛來飛去到處出差，半年前開始她發現自己越來越頻尿，有時甚至一想尿就很急迫，甚至不自主尿了出來，晚上也要起來好幾次，讓生活忙碌的她非常困擾!

＜急迫性尿失禁＞
           主要是膀胱逼尿肌不自主地收縮所造成，可能的原因包括神經性及非神經性因素。神經性因素常見於腦中風患者; 非神經性因素，例如老化或生活緊張或膀胱過動症，患者有一種非自主而無法控制的尿急感。通常為突然覺得尿急，來不及到廁所已有尿液流出。

治療方面:
(一)膀胱訓練包含有：
           膀胱再訓練(bladder re-training)、凱格式(Kegel)運動、生理回饋(biofeedback)等。膀胱再訓練是基於修正行為習慣的原則，來指導患者延長解尿間隔和控制尿急，經由訓練漸漸的使解尿間隔可延長到3 至4 小時的“正常”解尿習慣。證據也顯示凱格式(Kegel)運動對尿急、頻尿、急迫性尿失禁也有很好的治療效果，藉由收縮骨盆底肌肉可達到抑制和停止膀胱逼尿肌收縮，而避免尿失禁的發生。

(二)藥物:
          使用膀胱逼尿肌穩定或能抑制膀胱逼尿肌不自主收縮的藥物。

(三)膀胱內注射肉毒桿菌素。

結論
           尿失禁常造成病患社交生活上極大困擾，尤其有些病人錯誤認知，以為尿失禁是一種老化的正常現象，或者認為是生產過後難免會發生的一種現象，因此就診率有偏低情形。事實上尿失禁治療方法有很多，只要不要忌諱就醫，經過醫師評估診治，選擇對您最適當及最有效方式治療，可改善您目前的不方便，提昇您的生活品質。

認識攝護腺肥大

文/臺北市立聯合醫院陽明院區泌尿科
        沈恆立主治醫師
        本會常務理事(現任本會理事長)

攝護腺為什麼會變大？
           攝護腺又稱前列腺，是一個核桃形狀的紮實構造，位於膀胱的下方，內含腺體與肌肉組織。來自攝護腺、輸精管、與儲精囊的分泌物，都排入尿道，組成精液。

　　良性攝護腺增生，是因為攝護腺變大，而使尿流變慢，或阻塞尿道的況。這是許多男性都難逃的疾病。從 31 ~ 40 歲開始有人罹病，盛行率約有一成。到了 51 ~ 60 歲時，約有 5 成；80 歲以後，高達 8 成。是不是讓人覺得很沮喪啊！

           但是事情如果換一面想，心情或許就好些了。良性攝護腺增生的成因雖然不明，但一般都認為和激素的刺激脫不了干係。因為一個缺乏雄性素作用的人，攝護腺根本就不能生長。所以如果發生良性攝護腺增生，表示你是一個真正的男人。這樣想也許就比較安慰了。

           罹患良性攝護腺增生的病人，會產生下泌尿道症狀。這是什麼樣的症狀呢？讀者如果有興趣的話，不妨參照本刊之某一單元，對於下泌尿道症狀的意義與種類、嚴重程度的判斷、以及應該進行的檢查，都有詳細的說明喔！

良性攝護腺增生的外科治療
           大部分良性攝護腺增生的手術都是經由尿道，利用內視鏡來進行。手術之後，病人的症狀評分會顯著下降，最大尿流速也會確實上升。另外，病人比較不容易發生勃起功能障礙，原本的勃起功能障礙也會好轉，但是約有 3/4 的病人會發生逆行射精。

　　傳統的電燒手術設備都是單極設計，於是便不能使用含有電解質的灌洗液。但如果使用不含有電解質的灌洗液，就會產生低血鈉、低電解質等併發症。輕則噁心不適，重則頭痛昏睡，最後造成腎衰竭、癲癇、昏迷、以及呼吸停止。

　　使用雙極設計的手術設備，就可以利用含有電解質的生理食鹽水來灌洗，以排除低血鈉的風險。然而，出血和尿道狹窄的問題依舊存在。將手術的方式從電燒改為雷射，就可以減少這些問題。血塊填塞的風險能從 29% 降至 3%，而尿道狹窄的比率則會從 7 ~ 8% 降至 2 ~ 4%。

淺談尿路動力學檢查

文/臺北市立聯合醫院陽明院區泌尿科
        汪瑜萱專科護理師

           當發現自己解尿上有問題時(例如：解尿困難、很嚴重的頻尿、尿失禁、餘尿等)必會前往泌尿科門診求治。然而治療的過程中，不免需要做相關性的檢查，除了例行性的問診、尿液檢查之外，有時候也會視需要安排尿路動力學檢查，但是多數的民眾並不知道這是個多項檢查所組成的，故我們針對泌尿科的檢查項目中的尿路動力學檢查來作說明。

做這項檢查要做的準備：
1. 這項檢查不用禁食禁水，只要放輕鬆就按照約定的時間到檢查室報到。

2.檢查因需要放置侵入性的尿管，故希望能穿著輕便。

3.檢查過程中都需要病人的配合，故在說明檢查內容時，要確實瞭解。

4.檢查過後需依照醫師要求服用預防性抗生素，請遵照時間服用並吃完療程。

           因為不同疾病可能產生相同症狀，尿路動力學檢查是為了辦別疾病的重要診斷工具之一。這個檢查是關於膀胱的感覺、膀胱與尿道壓力的變化、肌肉的收縮及神經功能配合的程度，來查出病人在解尿功能上的問題來源。

尿路動力學檢查所包涵的內容有下面四種：
1.膀胱容積壓力檢查：用來測量當膀胱儲存尿液時，膀胱壓力與容量的變化圖，同時請病人提供膀胱目前感覺做為記錄藉此模擬瞭解病人平時蓄積尿時所產生的狀況。評估：膀胱感覺、控制能力及膀胱容量及等功能。

2.括約肌肌電圖：用來測量外括約肌和骨盆腔肌肉在排尿時，產生的力量，用肌電圖去瞭解用力的過程。評估：膀胱逼尿肌和尿道括約肌的相互協調程度。

3.尿流速：是以病人平常習慣的排尿姿勢自然解出，用來測量排尿速率、排尿時間及餘尿量，簡易瞭解膀胱收縮力和膀胱出口是否有阻塞的情況。
評估：病人下泌尿道的解剖學構造及排尿過程的生理機能。

4.壓力尿流速圖：在完成膀胱容積壓力檢查後，讓病人像是在做尿流速一般自然解出。不同的是，病人身上會有導管測量，可測出排尿時逼尿肌壓力與流速快慢，可以評估逼尿肌的收縮功能的好壞，近一步分析是否有尿道阻塞或逼尿肌收縮能力的問題。

5.尿道壓力圖：用來測量尿道內的壓力，參考病人漏尿情況。評估尿道在休息及用力狀態下解尿的功能。

           就因為尿路動力學檢查包涵項目之多，相對需要病人的配合。包括管路置入於膀胱和直腸內、電極貼片放置肛門口兩邊的括約肌及灌水至膀胱，這些導線及導管都會接上檢查儀器，檢查過程會稍有一點不適，但都是可以忍受的範圍內，只要盡量維持情緒平穩、放鬆心情就可以比較容易模擬平日產生尿液、儲存尿液和排放尿液的行為，以提高醫師對於疾病的治療準確性跟有效性。

           基本上尿路動力學檢查雖然是侵入性治療，但是是相當安全的檢查，在病人配合的情況下，約三十分鐘到一個小時內能完成。最主要的檢查風險就是泌尿道感染，因此檢查完畢後，會請病人依照醫師開立的抗生素，連續吃三天，做為預防感染之用，於檢查後多喝水排尿，減少泌尿道感染的機會。不過偶爾有少數的病人會在檢查後一至兩天發現輕微血尿，這是無礙的，只需多喝水及可。但如果仍有不適，請儘早回門診就醫。  

膀胱無力症

文/義大醫院泌尿科 
        吳俊賢主治醫師

何謂膀胱無力？
           在泌尿科門診，偶爾會遇到病患抱怨「膀胱無力」，然而再進一步詢問病患的症狀，聽到的描述常是膀胱無法儲尿，因而常常需跑廁所，亦即有頻尿、急尿、及夜尿的症狀。上述的症狀，正確名稱應是「膀胱過動症」，亦即膀胱過於敏感、或容量變小所導致。本文所介紹的「膀胱無力症」 (underactive bladder, UAB)，是指膀胱在解尿時，因膀胱收縮力減低、或收縮無法持久，造成排尿時尿流速變弱、排尿時間變長、及排不乾淨等症狀。

下泌尿道的功能
           人體的泌尿系統可分為上泌尿道及下泌尿道，上泌尿道包含腎臟及輸尿管，腎臟負責過濾血液以形成尿液，輸尿管則負責將腎臟製造的尿液輸送至膀胱。下泌尿道包含膀胱、尿道，以及男性特有的攝護腺。下泌尿道有兩個主要功能，分別是儲存尿液及排出尿液。讀者可試算一天二十四小時大約花多少時間在排尿？若您的排尿功能正常，一天花在排尿的時間應不到五分鐘。因此人體的下泌尿道，絕大部分的時間都在儲存尿液，只有不到1%的時間在排尿。頻尿、急尿、夜尿等膀胱過動症的症狀是下泌尿道的「儲尿期」出問題所導致；而膀胱無力症則是指在下泌尿道的「排尿期」膀胱收縮力不佳或無法持久收縮。

膀胱無力症的症狀
           在早些年代，若病患排尿不順，常被歸咎於攝護腺肥大，於是乎在門診偶爾會遇到女性病患、或是年輕男性一進診間就表明是來看攝護腺肥大的問題。其實女性沒有攝護腺，而攝護腺肥大在50歲以上男性比較常見。排尿不順可粗分為是膀胱出問題、或是尿道（包含男性的攝護腺）出問題。若是膀胱出問題最常見的原因即是本文所討論的「膀胱無力症」，尿道出問題最常見的原因則是攝護腺肥大而造成尿道阻塞。然而不管是膀胱、或是尿道出問題，最終呈現的結果均是排尿不順。因此「膀胱無力症」和攝護腺肥大在排尿期的症狀類似，病患會有尿速變慢或尿柱分叉、斷斷續續排尿、用腹部力量擠壓來排尿、及排尿排不乾淨的感覺。

膀胱無力症的原因
         「膀胱無力症」並非單一的因素所導致，可分為四大類的原因，分別是膀胱逼尿肌病變、膀胱感覺神經病變、膀胱運動神經病變、及控制膀胱的中樞神經病變。然而上述的四大類原因均是由動物實驗所證實，在人體並無法經由一些檢查來探索病患是屬於哪一類的因素引起膀胱無力症。造成這四大類病變的危險因子包含：糖尿病、尿道阻塞（如攝護腺肥大）、老化、及腦部的病變。糖尿病會造成控制膀胱的自律神經病變。攝護腺肥大造成的尿道阻塞可能引起病患殘尿過多，膀胱長期處於過漲的狀態會導致膀胱壁缺氧及肌肉病變。而老化造成的膀胱神經及肌肉病變其致病機轉不明。

如何診斷膀胱無力症？
           診斷膀胱無力症需仰賴「尿路動力學檢查」，做檢查時醫師會從尿道放置一條特殊導尿管進入膀胱，並慢慢灌注生理食鹽水，等病患覺得膀胱漲而開始解尿時，同時測量膀胱壓力及尿流速，方能確定排尿不順的原因。典型的膀胱無力症在檢查時其表現為：膀胱逼尿肌收縮力不足或完全不收縮、收縮無法持久，導致排尿時間變長、或無法完全排乾淨。然而尿路動力學屬於侵入性檢查，並非每個病患都能接受，因此有專家提出膀胱無力症候群（underactive bladder syndrome）的概念，當病患有上述的症狀，即符合「膀胱無力症候群」，方便病患及醫師的溝通，也省去做尿路動力學檢查的步驟。

膀胱無力症的治療
           目前針對膀胱無力症並無有效的藥物治療方式。由於膀胱是屬於自律神經所控制，刺激副交感神經能引發膀胱收縮，因此臨床上醫師常會開立「擬副交感神經興奮劑」Bethanechol來治療膀胱無力症，然而要引發有效且持久的膀胱收縮並非易事，嚴謹的臨床醫學研究已證實Bethanechol無明顯療效。目前針對膀胱無力症，只能建議病患做間歇性導尿、或置放留滯型導尿管來幫助排空尿液。

排尿障礙專家正苦思解決良方中
           由以上的討論可知膀胱無力症和攝護腺肥大的臨床症狀十分類似，因此膀胱無力症的病患常被當成攝護腺肥大來治療，甚至接受了攝護腺手術、療效不佳才被正確診斷。同時攝護腺肥大的病患若不及時接受治療，當膀胱發生缺氧會演變成膀胱無力症，這時候即使接受攝護腺手術，亦無法讓膀胱收縮力恢復。因此若讀者有排尿不順的症狀，應立即至泌尿科就診，由醫師做完整的評估及治療。而膀胱無力症的病患也不用心灰意冷，雖然目前無有效的藥物治療方式，一群國際級的排尿障礙專家正在努力尋找解決方案，並成立膀胱無力研究基金會 (Underactive Bladder Foundation)，讀者可至www.underactivebladder.org網站瀏覽相關的英文資訊。

淺談膀胱過動症

文/臺北市立聯合醫院忠孝院區泌尿科
        邱逸淳主任(現職：臺北市立聯合醫院陽明院區院長)
        程威銘主治醫師
前言
           經常容易覺得尿急嗎？常跑廁所嗎？小心膀胱過動症在作祟！一名40歲女性常有頻尿、憋不住尿的問題，不到一小時就要上一次廁所，有時甚至會有漏尿的情況，由於症狀實在太嚴重，影響日常生活、工作、甚至交友的情況，因此鼓起勇氣就醫，經檢查後才發現罹患「膀胱過動症」。

定義(什麼是膀胱過動症?)
            國際尿失禁協會[International Continence Society (ICS)]於2002年將下泌尿道功能障礙(lower urinary tract dysfunction)的綜合症狀進行了分類。其中，在沒有感染或其他病因(pathology)的情況下，若有「尿急」(urgency)的症狀即可稱為膀胱過動症候群(OAB syndrome)。膀胱過動症可能伴隨有急迫性尿失禁[Urgency urinary incontinence (UUI)]，另外通常伴隨有頻尿(frequency)及夜尿(nocturia)的症狀。至於「尿急」(urgency)則被定義為「突發性迫切需要排尿而且很難延遲」的症狀(sudden compelling desire to void that is difficult to defer)。

           要特別強調的是，目前膀胱過動症的定義是基於症狀，並不必然等同於有逼尿肌過動(Detrusor Overactivity)。逼尿肌過度活動是一種尿動力學上的觀察結果，其特徵在於檢查的灌注期有非自願性的逼尿肌收縮(involuntary detrusor contractions)，但膀胱過動症患者不一定會有逼尿肌過度活動。

病理學及病因
           膀胱過動症的成因目前仍然不明，膀胱過動症的病患亦可能存在非單純單一系統性的問題。目前研究認為膀胱過動症可能與膀胱感覺活性(sensory activity)、膀胱活動控制(motor control)、及下泌尿道反射(reflexes of the lower urinary tract)異常有關。而在病因(etiology)上，年齡、神經系統疾病、女性、膀胱出口阻塞(BOO)和代謝性疾病會對膀胱過動症造成影響。

盛行率及影響
           根據歐洲的研究(European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study)，膀胱過動症的盛行率約11.8%，但在不同研究中膀胱過動症及急迫性尿失禁的盛行率差別很大。而無論在男性或女性，年齡越高，膀胱過動的盛行率就越高。

        另外根據表現的不同，在膀胱過動症但無尿失禁(OAB dry)的患者中，男性占較高的比率(男性13.4% V.S. 女性7.6%)，但在急迫性尿失禁(OAB wet)方面，女性有較高的盛行率(女性9.3% V.S. 男性2.6%)。

           膀胱過動症的自然病程是多樣的。隨著時間、症狀可能持續進展，甚至從沒有失禁變成有失禁的狀況，但亦有可能保持穩定，甚至緩解。膀胱過動症除了會對生活品質造成極大的影響以外，也會造成極大的花費。根據2007年美國的統計，平均每位病人要花費1925美元、整個國家需花費660億美金在膀胱過動症的治療上。

臨床評估
            首先，醫師及病患應仔細記錄排尿相關臨床症狀，並排除可能導致患者症狀的其他疾病如惡性腫瘤、神經系統疾病或其他全身性疾病。詳細的病史詢問、理學檢查、驗尿是基本的處置。在一般的情況下，初步評估並不需要執行如尿路動力學、膀胱鏡、超音波…等較進階或侵入性的檢查。

           其次，評估膀胱過動症有許多工具，而排尿日誌及症狀積分(symptom score)為基本常見的評估工具。病人的排尿日誌可以提供每次排尿的時間、間隔、排尿量…等資訊，間接了解病人的功能性膀胱容量，並了解病人急尿及急迫性尿失禁的次數。症狀積分的問卷有非常多種，在這裡推薦Dr. Homma設計的膀胱過動症症狀問卷(Overactive Bladder Symptom Score, OABSS)(附表一)。根據問卷，我們可以將嚴重程度區分為輕度(≤ 5分)、中度(6 –11分)、重度(≥12分)等不同程度。

初步治療
        醫師可以依據患者的治療需求來啟動初始治療。在治療的過程中，重複使用症狀評估問卷比純靠患者本身的印象更能準確評估治療成效。通常初始治療為保守治療。

第一線治療：
           包括生活習慣調整、膀胱訓練，骨盆底肌肉訓練等。生活習慣調整方面，應盡量減少或避免含咖啡、茶等含咖啡因飲料及酒精性飲料的攝取，避免刺激性飲食，有抽菸者應戒菸。若有夜尿的情形則應於睡前兩小時內盡量不要喝水。

第二線治療：藥物治療。
           臨床上主要治療藥物包括兩大類: 抗毒蕈鹼藥(antimuscarinics)及β3-腎上腺受體作用劑(β3-adrenergic agonist)，男女皆可使用，需根據臨床反應及副作用調整藥物。另外男性亦可嘗試使用α1-腎上腺素受體拮抗劑(α1-adrenergic antagonists)。當主流藥物無效時亦可考慮嘗試其他藥物如抗憂鬱藥物、第五型磷酸二酯酶抑制劑(phosphodiesterase type 5 inhibitor)、環氧合酶抑制劑(cyclooxygenase inhibitor)、賀爾蒙等，然需臨床醫師評估使用之。行為及藥物療法在臨床上常合併使用，以優化患者症狀控制、促進生活品質。

進階治療
            當對上述治療皆無效時，經過醫師臨床的仔細評估，可考慮下列治療。
第三線治療：
           包含膀胱內肉毒桿菌注射(intravesical botulinum neurotoxin-A injections), 經皮電神經刺激治療如脛後神經刺激(tibial nerve stimulation)、薦神經調節治療/薦神經刺激[sacral neuromodulation (SNS)], 腸道膀胱擴大整形手術(augmentation cystoplasty)、逼尿肌肌肉切除手術(detrusor myectomy)等。另外亦可以考慮導尿管置放(經尿道或恥骨上)、尿液分流(urinary diversion)。

結語
           許多有下泌尿道症狀、膀胱過動症狀的病患，因羞於啟齒而延誤治療。因此建議有疑似症狀、或身邊有類似情況的朋友，勇於求助於醫師，讓自己遠離排尿的困擾，改善生活品質，使人生恢復色彩，活的更有自信！

下尿路症狀

文/臺北市立聯合醫院陽明院區泌尿科
        沈恆立主治醫師
        本會常務理事(現任本會理事長)

           下尿路是指膀胱以下的尿路系統，包括膀胱與尿道。而下尿路症狀，可以是以下兩大類症狀的單獨一項或任何組合：

排尿症狀：指排尿階段發生的症狀，包括尿流細小、尿流中斷、小便遲疑、解尿費力、末段滴尿、解尿疼痛、殘尿感覺等 7 種。

儲尿症狀：指儲尿階段發生的症狀，包括急尿、頻尿、夜尿與漏尿等 4 種。下尿路症狀只是一群症狀的泛稱，本身並不是一個疾病。

           會造成這些症狀的疾病，主要也分為兩大類：
膀胱出口阻塞：主要來自前列腺增大、尿道狹窄、膀胱頸攣縮、逼尿肌與擴約肌協同不良等疾病。
膀胱過於緊張：逼尿肌的不自主收縮，稱為膀胱過動症。

           這兩種狀況，看似截然無關，實則相互影響。例如出口阻塞，會讓膀胱容易因為脹尿而缺氧。結果平滑肌與神經都受傷了，終於導致膀胱過動。約有30 ~ 60% 的病人，同時存在有膀胱出口阻塞以及過於緊張。

            年紀越大，出現下尿路症狀的比例越高。到了老年，約有半數的病人都存在著下尿路症狀。下尿路症狀的程度往往時好時壞，並且與睡眠障礙、憂鬱、生活自理能力降低等狀況相關。

下尿路出現症狀，要做哪些檢查？
           要評估呈現下尿路症狀的病人，不妨先回顧一下病史：症狀是從什麼時候開始發生，並且維持了多久？是否有服用抗憂鬱劑、利尿劑、支氣管擴張劑、或是抗組織胺等與下尿路症狀相關的藥物？並且注意一下，是否有神經方面的症狀、損傷或是疾病。

　　身體檢查應著重於腹部、骨盆腔、與會陰部。如果病人可能是神經性膀胱病變，就要做詳細的神經學檢查。可以做一下咳嗽的動作，觀察是否有漏尿的情況。另外可以利用指診來了解病人攝護腺的大小，並且偵測是否有攝護腺癌。

           實驗室檢查方面，首先要檢測一下腎功能和血糖。依照健康狀況，如果預期生命還有 10 年以上，可以加驗攝護腺指數，以篩檢攝護腺癌。尿液檢查可以用來偵測是否有血尿或者是尿路感染，有需要的時候可以再做尿液培養。

　　尿流速與殘尿檢查是絕佳的篩檢工具。它可以篩檢病人是否有膀胱出口的阻塞，但是並不能提供膀胱過動的線索。這項檢查簡單又不會痛，只要對著機器小便，再用超音波掃描下腹就行。

　　膀胱出口阻塞的病人，尿流速曲線會變得扁平，代表小便時間拉長了。當最大尿流速小於 10 ml/s，將近 9 成的病人具有膀胱出口的阻塞。而當殘尿量大於 300 ml 時，就要小心上泌尿道是否已經受傷了。

健康飲食 保養您的腎

文/臺北市立聯合醫院陽明院區營養科
        張惠萍主任

           臺灣腎功能異常及洗腎的人口逐年增加，又腎功能異常的早期症狀並不明顯，所以，日常的保養更顯得重要性。美國腎臟病期刊發表一項研究指出，肥胖、不健康的飲食和抽煙，會增加罹患腎臟疾病的風險。肥胖的人罹患腎臟疾病風險是正常體重者的2倍。而不健康的飲食包括：加工食品、紅肉、鈉（鹽的主要成份）和含糖飲料等攝取過量，以及蔬果、堅果、豆類、全穀和低脂奶製品等攝取不足。而飲食、肥胖和抽煙等因素，都是我們可以透過修改生活方式，來保護自己的腎臟，以下提供大家日常保養腎臟的飲食原則：

1.減少攝取加工食品：
           市面上到處都看得到加工食品，從主食類的鬆餅、披薩，肉品類的雞塊、香腸、火腿、丸餃類的火鍋料，沖泡式濃湯，洋芋片、餅乾等零食，以及珍珠奶茶、三合一即溶咖啡等，都含有磷酸鹽類的食品添加物，這類的食品添加物可增加食品的口感、美觀、延長保存期限等，然而攝取過多的磷會促使血管鈣化，引發心血管疾病及腎臟病。另外，醃漬加工食品像是培根、醬菜、罐頭類等，含有過多的鈉，在腎臟正常狀態下是可以排出體外，但若經常鈉吃過量，則會增高血壓及影響腎臟機能。建議購買包裝食品時，要注意看食品成份及營養標示，並儘量減少選購含有食品添加物及鈉含量高的食品。當然，選擇天然新鮮的食材是最好的方式。

2.避免蛋白質攝取過量：
           因為蛋白質代謝後會產生酸性代謝物及含氮廢物，需要靠腎臟來調節酸鹼平衡及排泄含氮廢物，故蛋白質攝取過量會加重腎臟的負擔。豆製品、魚海鮮、肉類、蛋等「豆魚肉蛋類」及奶類，皆是蛋白質的主要來源。建議依照附表，每日攝取量1份低脂牛奶、4~6份的「豆魚肉蛋類」。紅肉因飽和脂肪酸含量較高，除建議選擇瘦肉外，並鼓勵優先選擇豆類植物性蛋白質及魚類。

3.多喝水、少喝含糖飲料：
           含糖飲料會讓人發胖，並增加罹患高血壓、糖尿病的機率，這將加重腎臟的損傷。另外，含糖飲料大多添加了高果糖糖漿，研究發現，果糖會促使尿液中鈣、草酸與尿酸的濃度升高，每天1瓶（350cc）高果糖碳酸飲料，會提升23％腎結石機率，不可不慎。建議多喝水、不憋尿，可加速體內代謝廢物的排泄，也可預防結石及尿道感染的發生。若不喜歡喝沒味道的水，可自製檸檬水或茶，可降低尿路結石的風險。

4.每天至少攝取3份蔬菜、2份水果：
           蔬果中含有維生素、礦物質和多酚類等植物化學物質，具有抗氧化功能，除了可清除體內的自由基，預防或減少腎臟細胞的氧化傷害，且可改善高血壓、避免蛋白尿及腎臟（絲球體及腎小管部份）病變。有些研究指出蔬果可預防尿路結石、尿路感染等問題。建議每日至少吃3份蔬菜、2份水果，且能選擇多顏色的蔬果搭配則效果更好。

5.少吃高飽和脂肪含量高的食物：
           肥肉、豬油、奶油、蛋糕西點等，皆含較高量的飽和脂肪，若吃太多易導致血管逐漸硬化，使得供應腎臟的血流量下降，造成腎臟組織缺氧及腎功能逐漸衰退。建議烹調應選擇植物性油脂（例如：橄欖油）並控制用量，且每日吃1份堅果類較健康。

           提醒大家，除了日常保養外，定期健康檢查也很重要，若腎臟功能已經發生病變，則應尋求醫師及營養師的協助，依據病情進展調整飲食內容，避免惡化，更別亂吃一些不適當的草藥或保健食品，加重腎臟的傷害。

超音波腎臟篩檢的重要性

文/臺北市立聯合醫院陽明院區泌尿科
        鄭依莉專科護理師

           超音波影像學的最主要目的即在於偵測器官和組織的異常和病變。因此;對於正常腎臟的影像學，包括解剖槪況，掃描技巧和正常形態必須要完全了解，才能進行鑑別診斷，並正確地判斷疾病的情況。在超音波腎臟掃描時，對於腎臟及囊腫、腎臟萎縮、變形、腎臟阻塞方面有很高的特異性與敏感度，往往也會出現一些正常的變異及假影形態，須和腎臟腫塊加以區分以免誤診。目前超音波掃描是泌尿科應用最普及、廣泛的影像學，已成為篩檢腎臟診斷不可或缺的第一線工具。

認識腎臟構造及功能  
           腎臟位於人體內的腹腔後壁的脊椎兩側。右腎因為受肝臟的壓迫，所以比左腎低些。通常左腎比右腎略大些。外形就如我們所吃的蠶豆般，大小為長10~12公分，寬5-6公分，厚約3-4公分左右。每個腎臟的重量約為150公克。

主要功能有：
1.清除體內廢物：
           食物中蛋白質代謝後的最終產物，如尿素、尿酸、肌酸酐或身體無用的重金屬、藥物、荷爾蒙等均由腎臟排泄。另外，腎臟藉著腎小球的過濾作用、腎小管的重吸收以及分泌作用，每天將含有廢物的180公升過濾液變成1-2公升的尿液，內含有氮性物質約25~35公克。

2.調節水份、電解質及酸鹼的平衡：
(A)水份平衡的調節

(B)鈉平衡的調節：體內鈉的含量主要靠飲食攝取與腎臟排泄的平衡來維持。

(C)鉀平衡的調節：鉀的攝取，正常是來自食物，而絕大部分均由腎臟排出。

(D)酸鹼平衡的調節：正常的腎臟一方面其腎小管可以使碳酸氫離子再生，另一方面將體內的酸性代謝廢物排泄掉，所以能使血液的酸鹼度始終保持在7.4左右。而尿液的酸鹼度通常都是酸性的(PH5.5~6.5)。

3.分泌合成荷爾蒙 紅血球生成素、腎素：
(A)製造紅血球生成素(ERYTHROPOIETIN)：
           人體骨髓中紅血球的發育生長成熟，必須要有足夠的紅血球生成素。這物質是由腎臟產生。尿毒症病人因腎臟受損嚴重，不能製造足夠的紅血球生成素，故病人均有貧血現象。

(B)分泌腎素調節血壓：    
           腎臟內有近腎小球能產生腎素，構成腎素-升壓素-皮質醛酮系統的一環。這個系統在血壓正常調節、腎血管狹窄性高血壓及某些原發性高血壓扮演著相當重要的角色。

4.活化維生素D，以調節鈣與磷的平衡：
           維生素D來自食物的或經過吸收後與體內自己合成的混合而儲存於脂肪組織及肌肉內。活性維生素D與副甲狀腺素聯合作用，以調節腸道鈣的吸收及骨骼的改造，也可增加近側腎小管對磷酸鹽之再吸收。

腎臟超音波篩檢的適應症如下:
           超音波的原理是藉由高頻率的音波，進入身體後在組織間傳導，利用不同組織間的音波反射回音來成像，藉此探察腎臟內外的組織結構;來篩檢目前的狀態。
1. 不明原因性血尿及蛋白尿
2. 腎結石
3. 單純性腎囊泡
4. 顯性遺傳多囊性腎病變
5. 慢性腎衰竭
6. 急性腎小管壞死
7. 腎絲球性疾病
8. 腎小管間質性病變
9. 糖尿性腎病變
10.痛風性腎病變
11.腎性鈣化症
12.腎臟腫瘤
13.阻塞性腎臟、輸尿管、及膀胱病變
14.泌尿道感染性疾病、急性腎盂腎炎、急性細菌性腎炎、腎膿瘍、   腎性結核

腎臟超音波檢查方法及姿勢     
           進行腎臟超音波檢查時，患者通常採平躺姿勢，雙手自然置於頭下。右腎的掃描以肝臟為音窗，可詳細地掃描整個腎臟。有時腎臟上端因位置較高不容易清晰地掃描，可囑患者深吸氣並稍摒住呼吸，即可達到目的。左腎的掃描位置則稍偏向側方，多由腋中線進行之，其音窗為脾臟。經由前腹部掃描的優點是，以肝、脾作音窗，可作為腎實質回音型式的有效比較依據，對腎實質疾病的偵測和研判頗有助益。此外，又可同時掃描腹部大血管，腎門和血管附近之淋巴結狀況，更有助於腎臟腫塊及其侵犯程度之評估。缺點則是掃描較易受腸氣之干擾。若由背部經豎脊肌來進行掃描，雖腎臟離體表之距離較近，因受腰椎體之影響，通常無法對腹部大血管作理想的掃描。此外，採俯臥姿勢掃描對於一些行動不便、老年人、殘障或是罹患重度心肺功能不全者均不適合。

腎臟超音波篩檢快速、安全、無輻射    
           超音波操作簡單、無痛、不具侵襲性、沒有放射暴露危險的特色，無需特別的防護工具，又具有可移動的方便性，沒有太多的掃描限制，已成為篩檢、診斷與追蹤的工具，同時也可提供後續輔助及治療。

腎臟超音波的限制  
           超音波是藉由音波穿透與反射，來進行身體內部的檢查，超音波檢查仍有侷限。例如:當患者過胖，音波穿透脂肪層時容易消耗能量，因此深層組織影像會比較不清楚。由於超音波無法穿透空氣和骨頭，而腹腔內腸胃道空氣較多，因此超音波檢查不利於檢查輸尿管中段及下段及腸胃道的病兆。超音波也無法穿透骨頭，檢查時也必須避開肋骨;才能清楚的看到腎臟輪廓。

我的腎臟長了一顆水球

文/臺北市立聯合醫院忠孝院區泌尿科
        程威銘主治醫師
        邱逸淳主任(現職：臺北市立聯合醫院陽明院區院長)

           吳先生是一位五十歲出頭的公務員，平時非常注重健康保養。最近一次健康檢查時，腎臟超音波意外發現左側腎臟有一個2公分的水泡，令他大驚失色，十分緊張，趕忙到泌尿科進一步諮詢。泌尿科醫師看了看健康檢查影像與報告後，幫吳先生安排了腎臟電腦斷層檢查，結果證實是良性的單純腎臟囊泡，醫師再三保證後並囑咐吳先生定期追蹤，才讓吳先生放下心中一塊大石。

           相信不少朋友都跟吳先生一樣，因為健康檢查或其他原因接受超音波時，意外發現腎臟囊泡。腎臟囊泡是最常見的良性腎臟腫瘤，一般認為，它是因為腎小管或是集尿管的基底膜弱化，形成類似憩室的構造。腎臟囊泡可以是單一或多個，可以在單側也可以發生在兩側腎臟。研究顯示，超過50%的腎臟囊泡發生在50歲以上的成年人；除了年齡之外，男性、抽煙、高血壓，或是腎功能不良，也都是罹患腎臟囊泡的危險因子。

           超音波上，腎臟囊泡就像字面上的意思一樣，是壁薄光滑，充滿澄清液體的病灶；如果內含的液體不澄清、囊泡的壁厚或鈣化，或是囊泡內有隔間，都暗示案情並不單純，需要進一步顯影劑電腦斷層的診斷分析。如果電腦斷層懷疑有惡性腫瘤藏在囊泡中，那就要積極手術處理，否則絕大部分的單純腎臟囊泡沒有症狀，不需要治療，追蹤即可，有專家甚至認為連追蹤也不需要；但若因為囊泡太大壓迫週邊器官、破裂出血導致無法忍耐的疼痛，或是因為阻塞而導致水腫或高血壓，可以考慮手術切除，或請放射科醫師定位後將囊泡內的液體抽掉。和手術切除相較，囊泡抽吸的侵入性較低，但復發的機會較高，可能需要多次治療。

           除了偶發性的腎臟囊泡，少數病人的腎臟囊泡與遺傳有關，像是體顯性多囊腎疾病，它是造成腎臟衰竭的第三大原因，大約5%到10%的患者是因為這個疾病而需要洗腎；其他會造成腎臟囊泡的遺傳疾病包括逢希伯-林道症候群，以及結節性硬化症。和單純性腎臟囊泡的病理機轉不同，這些遺傳疾病會造成腎臟細胞的纖毛形成或功能不良，導致液體累積而變成囊泡，也因此病人的腎臟囊泡會非常多顆，而且大小不小，甚至往往有惡性腫瘤藏匿在囊泡中，也常會因為囊泡持續生長變大，最後擠壓正常的腎臟組織，導致腎臟衰竭。目前沒有什麼良好的藥物能夠減緩或防止這些病人走向腎臟衰竭，但要密切注意追蹤是否有惡性腫瘤的發生，必要時儘量採取保留最大腎臟功能的手術治療；若囊泡過大或出血導致疼痛，則可以請放射科醫師定位抽吸，緩解症狀。另一方面，長期洗腎的病人也容易有多發性的腎臟囊泡，同樣也容易併發惡性腎細胞癌，因此定期的追蹤也是必要的，但由於雙側腎臟已無功能，此時倒是可以考慮手術摘除雙側腎臟。

           看到最後提到癌症，大家一定聞之色變；但事實上，絕大部分患者的病灶是單純性腎臟囊泡。因此若是意外發現腎臟囊泡，切莫驚慌，選擇您所信賴的泌尿科醫師為您進一步診察，了解您的腎臟囊泡屬於哪一種疾病，配合適當的追蹤與處理方式，相信必能獲得「腎」利！

泌尿道結石簡介

文/臺北市立聯合醫院陽明院區泌尿科
        沈恆立主治醫師
        本會常務理事(現任本會理事長)

為什麼會發生腎結石？
根據統計，大約每10個人，就有一個人會罹患腎臟結石。
           腎臟之所以會發生結石，主要有兩種可能。第一是因為尿液中，鈣質、草酸、胱胺酸、或尿酸等物質的濃度太高了，因為過飽和而造成結石。第二，有時候就算濃度正常，還是可能發生結石，特別是在每日尿量很少的時候，因為流速過慢使得物質容易沈積。這些物質會結晶，卡在腎臟，並且越長越大，而形成結石。

           結石形成後，往往會進入尿路系統之中，隨著尿液排除至體外。可是如果石頭在尿路系統中卡住了，並且阻擋了尿流，就會產生疼痛。如果結石太大顆，可能就沒有辦法自行排出，而必須靠一些微創的手術來移除了。

喝些什麼可以預防腎結石？    
           大約有四分之三的結石病人的結石含有鈣質，主要是草酸鈣與磷酸鈣。所以我們來聊聊：飲料攝取對含鈣結石的影響。

　　如果水分攝取太少的話，就會造成尿液的容積減少，進而使得其中鈣質與草酸的濃度增加。這是想當然爾的道理囉！至於各種的飲料呢？研究顯示：攝取含糖飲料，像是可樂汽水，會增加罹患鈣質結石的風險。

        咖啡和茶，過去人們以為可能含有大量的草酸，後來發現其實不然。實際上，喝了很多的咖啡或茶，對於尿液中的草酸濃度，影響是可忽略的。在前瞻性的研究中，多喝的咖啡或茶，反而可以保護我們少長結石。這對喜歡咖啡或茶的人們來說，真是個好消息！

        很多病人得到結石，會去喝啤酒，這是正確的！前瞻性研究發現，酒類飲品可以降低結石的風險。原因可能是抑制腦中抗利尿激素的生成，而沖淡了尿液的濃度所致。看倌們看到這裡，是不是樂得手舞足蹈了？

        來杯果如何？柳橙汁內含有鉀質與檸檬酸，這兩種物質都可以降低尿液內結晶的風險。大規模世代研究也發現，柳橙汁可以降低結石的機率。而蔓越莓汁，則對結石發生沒有什麼影響。

真的有化石草嗎？    
            常常有人提到，有所謂化石草，吃了可以把石頭化掉。這到底是真的還是假的？這些化石草要到哪裡去買呢？

        在回答這個問題之前，必須強調一個觀念，那就是對手術治療的熱衷，萬不能就此掩蓋以內科治療來預防結石的重要性。只要耐心去找，百分之95的結石病人，都有希望找到能治的代謝問題。

        泌尿科學家們仔細尋找，已經發現了許多藥物，有的能夠抑制尿鈣的釋放，有的能增加尿中檸檬酸的濃度，有的能減少體內尿酸的生成，這些藥物都能夠抑制結石的新生。

        但別高興得太早，並非每一種結石，適合的治療都一樣。例如尿酸結石應該鹼化尿液，而鈣質結石則應該酸化尿液。如果弄反了，病情豈不是更糟？

        所以啦！一定要經過仔細的病史收集、驗尿，以及結石分析，來瞭解病人的整體狀況，才有足夠的把握，選擇合適的藥物來改善病人的體質。

        可惜的是，藥物治療雖然有希望抑制結石的新生，但並不能溶解現存的結石。所以讓看倌們失望了，真正的化石草，科學家們目前並未找到。但是有一些藥物可幫助身體排出結石，這算不算是一種安慰呢？

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